폴얀센 장학기금 2022년 장학생 신청서(장학금1)

신청구분	□ 연장 신청 □ 신규 신청		사업 참여 시작 연도	년 ※ 연장 신청인 경우만 작성
장학생 기본정보 ※ 2022년 기준	성명		생년월일
	학교명		학년	※ 2022년 3월 기준으로 작성
	성별		멘토링	□ 신청 □ 미신청
	주소	우편번호:
	□ 기관 명의 통장으로 지급
장학금 통장
	□ 장학생 명의 통장으로 지급 (사유: )

장학생 가정환경 정보
경제상황	□ 기초생활보장 (□ 생계급여 □ 의료급여 □ 주거급여 □ 교육급여 ) □ 청소년특별지원 □ 한부모가족 □ 장애인연금 □ 기초연금 □ 차상위장애 □ 차상위자활 □ 차상위 본인부담경감 □ 비수급
의료보장	□ 지역가입자 □ 직장가입자 □ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종
외부지원 ※ 2021년 기준	□ 무 □ 유
	지원기관				지원 종류		(생계비, 교육비 등)		지원 금액		월 원 (일시, 정기)
주 보호자	(장학생과의 관계: )							보호자 연락처
가족사항	관계	성명		생년월일		근로여부		동거여부		비고 (정신질환 명, 참고 사항 등)

본 기관은 위 아동을 ㈜한국얀센이 후원하고 사회복지법인 아이들과미래재단이 지원하는

‘폴얀센 장학기금’ 장학생으로 추천하며, 위의 작성 내용은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

년		월		일
	:	(인)
신청기관 대표
담당자
	:	(인)

사회복지법인 아이들과미래재단 귀중

가정환경
※ 장학생의 가족력 및 경제상황 등에 대해 기술해주세요.
장학금 사용 계획
※ 장학금은 학습지 구입/ 학원비 등 학습 또는 심리치료 등과 관련된 용도로만 사용가능합니다.
대학생 멘토링 계획 (신청자만 기재)
멘토링 구분(택1)	□ 학습지원 □ 정서지원 □ 학습, 정서지원 병행 ※ 멘토링 내용은 보호자 및 아동과의 상의 후 결정하여 주시기 바랍니다. ※ 기관 내 프로그램 진행시 장학생과 멘토가 참여하는 것도 가능합니다.
멘토링 희망 시간	매주 금요일 15:30 ~ 17:30	멘토링 희망 장소	실제 진행 예정인 장소로 기재
※ 반드시 장학생(멘티)과 사전 협의 후 지원해주시기 바랍니다. ※ 멘토링 내용과 일자는, 추후 대학생 멘토가 결정되었을 때 서로 논의 하에 최종 변경(결정)합니다. ※ 멘토링은 장학생 집에서 진행할 수 없으며, 장학생 추천기관 등에서 진행할 수 있습니다.
장학금 신청에 대한 사례관리자 의견
※ 추천아동의 사례관리에 대한 계획도 포함하여 자세히 기술하여 주시기 바랍니다.

위의 작성 내용은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

작성일	:	년	월	일		작성자(사례관리자)	:	(인)

개인정보 수집·활용 및 제3자 제공 동의서

사회복지법인 아이들과미래재단(이하 ‘재단’)은 「개인정보 보호법」 제 15조에 의거하여 개인정보의 수집·활용 및 제3자 제공에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 수집된 개인정보는 수집 및 활용 목적 이외의 용도로 활용되지 않습니다. 소중한 개인정보를 안전하게 관리하기 위하여 최선을 다하겠습니다.

1. 개인정보 수집·활용

가. 개인정보 수집·이용자(개인정보처리자): 재단

나. 수집 목적: 장학생 선정, 장학금 지급, 멘토링 프로그램 등 기타 본 사업의 목적에 부합하는 활동

다. 수집 항목

1) 신청서에 기재된 정보 전체: 이름, 성별, 생년월일, 학교, 학년, 주소, 외부지원 등

2) 장학생 선발에 필요한 제출 서류 전체: 장애인 복지카드 사본, 주민등록 등본 등

라. 보유 및 이용기간

1) 장학금 신청자: 서류 제출일로부터 2022년 장학생 선발 시까지(미선발자 포함)

2) 장학생 선발자: 서류 제출일로부터 2023년 2월

본인은 개인정보 수집·활용에 대해 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않는 경우에는 재단에서 지원하는 사업 관련 서비스 제공이 불가합니다.

본인은 재단이 「개인정보 보호법」 제 1조 및 제 24조에 의거하여 위와 같이 본인의 개인정보 수집 및 활용하는 것에 대하여 □동의합니다. □동의하지 않습니다.

2. 개인정보 제3자 제공

가. 제공받는 자: 한국얀센

나. 제공 목적: 한국얀센 폴얀센 장학기금 사업 관련 업무

다. 제공 항목: 위 1호의 다목에 해당하는 개인정보

라. 보유 및 이용기간

1) 장학금 신청자: 서류 제출일로부터 2022년 장학생 선발 시까지(미선발자 포함)

2) 장학생 선발자: 서류 제출일로부터 2023년 2월

본인은 개인정보 제3자 제공에 대해 동의를 거부할 수 있으며, 재단이 「개인정보 보호법」 제 17조에 의거하여 위와 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대하여 □동의합니다. □동의하지 않습니다.

년		월		일
	:	(인)
본인
법정대리인
	:	(인)

*만14세 미만은 법정대리인 동의 필요

사회복지법인 아이들과미래재단 귀중